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結核新知
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標  題

【WHO】2020年全球結核病報告書

發佈日期

2021/01/18

內  容

2020年HWO 結核病報告摘要

背 景

結核病(TB)是造成不良健康的主要傳染性疾病,為全球十大死因之一,也是單一感染原的主要死因(居HIV/AIDS之上)。結核病是由結核分枝桿菌所引起,當結核病患者將細菌排入空氣時,結核桿菌就會傳播,例如通過咳嗽等。該疾病通常感染肺部(肺結核),但也可感染其他部位(肺外結核病)。全世界約有四分之一的人口感染結核分枝桿菌。
結核病可以感染任何人,且大多數發病者為成年人,男性病例多於女性。同時,每年有近90%的新發結核病患者來自全球30個結核病高負擔國家。此外,結核患者因病致貧、因貧致病,受結核病影響的人往往經濟拮据、應對變故能力孱弱、社會邊緣化、污名化及廣受歧視。
但結核病是可以預防並治癒的。約85%的結核病患者可以透過服用6個月的藥物處方治療成功;治療還帶來額外的效果,可減少進一步傳播感染的風險。自2000年以來,結核病治療已成功避免約6,000多萬人死亡,但仍未達到全民健康覆蓋(UHC)要求的程度,導致數百萬人無法及時的獲得診治。目前,對於潛伏結核感染者(LTBI)可進行預防性治療。同時,還可以透過跨部門協作減少像貧窮、營養不足、HIV感染、吸菸和糖尿病這類影響結核病發病的決定因素,從而減少結核感染和發病的人數(進而減少因結核死亡的人數)。
為了將全球結核病發病率迅速降低到結核病低負擔國家的水平(這些國家的人們認為結核病是過去的疾病),需要在關鍵的科研領域(如新疫苗)取得突破。

本報告

自1997年以來,世界衛生組織(WHO)每年都會發布一份全球結核病報告。本報告的目的是在全球承諾和終止結核病策略的背景下,在全球、地區及國家層面提供全面和最新關於結核病流行狀況及其應對進展的評估。該報告資料來源主要為WHO年度資料收集。2020年,198個國家和地區有通報數據,占世界人口和估計結核病病例數的99%以上。
2020年全球結核病報告補充和擴展聯合國秘書長關於結核病2020年的進度報告,該報告是應2018年聯合國結核病高層會議政治宣言的要求,在WHO的支持下所編寫。
鑒於COVID-19大流行對公眾健康、社會和經濟造成的巨大影響,該報告對COVID-19大流行將如何影響結核病疫情、結核病患者以及實現全球結核病防控目標提供了初步的評估。


全球承諾和終止結核病策略

2014年和2015年,WHO和聯合國所有成員國都承諾採納WHO的終止結核病策略和聯合國可持續發展目標(SDGs)來終止結核病疫情。該策略連同SDGs囊括了大幅降低結核病發病率、結核病死亡率和結核病患者及其家庭面臨開支的相關里程碑和目標。2017年和2018年,加強對抗結核病的政治承諾。
2017年11月舉辦WHO全球結核病部長級會議,會議發表《終止結核病莫斯科宣言》,該宣言在2018年5月的世界衛生大會上受到所有成員國的歡迎。
2018年9月,聯合國大會召開有史以來第一次結核病問題高層級會議,由國家和政府首腦以及其他領導人參加會議。該會議達成了一項政治宣言,重申對SDGs和終止結核病策略的承諾,並增加新的相關目標。首次確定了為結核病預防、護理和研究以及治療結核感染和活動性疾病的人數籌措資金的全球目標。

結核病疫情狀況結核病疫情狀況

2019年全球估計有1,000萬人(約890-1,100萬)罹患結核病,近年來這一數據以非常緩慢的速度下降。
2019年,估計有120萬(約110萬-130萬)HIV陰性結核病患者死亡(較2000年的170萬有所減少),另有約208,000例HIV陽性結核病患者死亡(介於177,000-242,000,較2000年的678,000少)。
2019年,56%的結核病發病人群為男性(年齡≥15歲);女性占32%,兒童(年齡 < 15歲)占12%。在所有受影響的人中,8.2%是HIV患者(PLHIV)。
從地理上分析,2019年大多數新發結核病患者來自WHO東南亞區(44%)、非洲區(25%)和西太平洋區(18%),而東地中海區(8.2%)、美洲區(2.9%)和歐洲區(2.5%)的比率比較小。全球三分之二的新發結核病患者來自8個國家:印度(26%)、印尼(8.5%)、中國(8.4%)、菲律賓(6.0%)、巴基斯坦(5.7%)、奈及利亞(4.4%)、孟加拉(3.6%)和南非(3.6%);另,22個結核病高負擔國家占全球總數的21%。
在國家層面,新發和復發結核病發病率從每年-5/100000到+500/100000不等。2019年,54個國家的結核發病率較低(低於10 /100000 /年),主要發生在WHO美洲和歐洲區,以及一些來自WHO東部地中海和西太平洋區的國家,這些國家即將實現消除結核病的目標。
抗藥性結核病(DR-TB)繼續成為公共衛生的重大威脅。2019年,全球有近50萬人罹患Rifampicin抗藥性結核病(RR-TB),其中78%患有多重抗藥性結核病(MDR-TB)。全球負擔份額最大的三個國家是印度(27%)、中國(14%)和俄羅斯(8%)。2019年全球3.3%的新發結核病例和17.7%的復發病例患有多重抗藥/Rifampicin抗藥結核病(MDR/RR-TB)。前蘇聯國家比例最高(> 50%復發病例)。

實現2020年結束結核病戰略的里程碑進展

2019年底,全球整體評估,WHO大多數地區和許多結核病高負擔國家都無法實現「終止結核病策略」設定的2020年相關里程碑。
全球的結核病發病率正在下降,但速度不足以達到2020年的里程碑,即2015-2020年間結核發病率下降20%的目標。2015-2019年的累積降幅為9%(從142/100000降至130/100000新發病例),2018-2019年期間降幅為2.3%。
值得慶幸的是,WHO歐洲區幾乎達到2020年的里程碑,2015-2019年間結核病發病率降低了19%,非洲地區也取得了良好的進展(降低了16%)。總共有78個國家即將達到2020年的里程碑,其中包括已經達到里程碑的7個結核病高負擔國家(柬埔寨、衣索比亞、肯亞、奈米比亞、俄羅斯、南非和坦尚尼亞聯合共和國)以及另外3個即將達到里程碑的結核病高負擔國家(賴索托、緬甸和辛巴威)。
全球每年結核病死亡人數正在下降,但速度不足以達到2020年相關里程碑,即2015-2020年期間減少35%的結核病死亡人數。2015-2019年期間累計減少14%,不到里程碑的一半。
好消息是,WHO歐洲區即將達到2020年的里程碑,2015-2019年結核病死亡人數減少31%,非洲區也有良好的進展(19%的降幅)。總共有46個國家即將達到2020年的里程碑,包括已經達到相關里程碑的7個結核病高負擔國家(孟加拉國、肯亞、莫三比克、緬甸、俄羅斯、獅子山共和國和坦尚尼亞聯合共和國)以及另一個即將達到相關里程碑的結核病高負擔國家,即越南。
自2015年以來,共有17個國家(包括10個結核病高負擔國家)完成了對結核病患者及其家庭所面臨開支的全國性調查。平均而言,49%的結核病患者及其家庭面臨災難性的支出(定義為總指出相當於家庭年收入的20%或以上),國家層級的數值為19-83%不等。對於抗藥性結核病患者,這一數據更高(80%),國家層級的數值為67-100%不等。調查結果對保健籌資、醫療服務實施和社會保障政策的制定提供參考信息,以減少結核病患者及其家庭開支。2020年將要開展另外9次調查,計劃在2020-2021年間開展31次調查。

實現聯合國結核病高級別會議確定的全球結核病目標的進展

就實現聯合國結核病高層會議所確定的全球目標而言,目前的進展是延滯的:
2018年和2019年有1,410萬人接受抗結核治療,占5年(2018年-2022年)治療4,000萬人目標的35%。
2018年和2019年有630萬人開始接受結核病預防性治療(TPT),占5年3,000萬的目標的21%。
2020年結核病預防、診斷、治療和護理的經費為65億美元,僅達到2022年每年至少130億美元目標的50%。
2018年結核病研究經費為9.06億美元,不到2018-2022年每年20億美元目標的一半。

2018年和2019年實現結核病治療目標的進展慢於總體進展:
104萬名兒童接受結核病治療,占5年目標350萬的30%。333,304名患者接受MDR/RR-TB治療,占5年目標150萬的22%。8,986名兒童接受了MDR/RR-TB治療,占5年目標115,000的8%。
對於結核病預防治療,2020年有望提前實現在PLHIV中開展TPT的次級目標,而在實現結核病家庭密切接觸者開展TPT的次級目標方面,其進展遠遠低於實現相關目標所需進度。2018年和2019年,接受結核病預防性治療的人數為:
530萬PLHIV,占5年目標600萬人的88%。782,952名5歲以下兒童結核病家庭密切接觸者,占5年目標400萬的20%。179,051名較大年紀的結核病家庭密切接觸者,占5年目標2,000萬的不到1%。

COVID-19大流行和結核病——影響

COVID-19大流行有可能導致近期在削減全球結核病負擔方面取得的進展得而復失。
如果在3個月間醫療服務中斷,以至於發現和治療的結核病患者人數下降25-50%,僅2020年全球結核病死亡人數就可能增加約20-40萬。在占全球結核病病例44%的4個國家(印度、印尼、菲律賓和南非),2020年1-6月間報告的確診結核病患者數大幅下降。與上年同期相比,印度、印尼和菲律賓的總體降幅範圍為25-30%。
預計大流行造成的經濟衝擊至少會使兩個影響結核病發病的關鍵決定因素惡化:人均GDP和營養不良。研究分析表示,在2020-2025年間,每年罹患結核病的人數可能增加100多萬,收入損失以及失業對生計的影響也可能增加結核病患者及其家庭面臨災難性支出的比率。
按照WHO的相關指導原則,許多國家採取各種措施以減輕COVID-19大流行對基本結核病服務的影響,這些措施包括進一步推廣使用數位技術進行遠程諮詢和支持(108個國家中包含21個高結核病負擔國家),並透過大力推廣居家治療,同時為結核病患者提供一個月的藥物供應(100個國家,包括25個高結核病負擔國家)來減少結核病患者對衛生機構造訪的需求。
COVID-19對基本結核病服務的負面影響包括將結核病的人力、財政和其他資源,重新分配用以應對COVID-19。許多國家報告利用GeneXpert機器進行COVID-19檢測,而非用於結核病診斷檢測(43個國家,包括13個高TB負擔國家),將國家結核病項目的工作人員重新分配應對COVID-19(85個國家,包括20個高TB負擔國家),以及重新規劃預算(52個國家,包括14個高TB負擔國家)。儘管不多,但有一定數量的國家報告,有減少為結核病患者提供住院和門診護理的衛生機構數量(分別為35個和32個國家)。在許多國家,數據收集和報告也受到影響。

TB診斷和治療

2019年,全球報告新發結核病患者710萬,高於2018年的700萬人、2017年的640萬人和2009-2012年期間的每年570-580萬人。
自2013年以來,部份國家的新發結核病患者有所增加,主要來自於印度和印尼,這兩個國家每年估算新發結核病患者數居全球前2名。在印度,2013年-2019年,新發結核病患者的登記情況從120萬增至220萬(+74%)。在印尼,該數據從2015年的331,703上升至2019年的562,049(+69%)。
儘管結核病患者的登記率有增加,但2019年新發結核病患者登記報告數與估算1,000萬例的結核病發病數間仍存在較大差距(290萬)。這一差距主要因發現的患者未報告及漏診造成(結核病患者未能就診或就診了但未被診斷)。
結核病患者登記報告數與估算數之間的差距,有一半以上由下列5個國家造成,分別為:印度(17%)、奈及利亞(11%)、印尼(10%)、巴基斯坦(8%)和菲律賓(7%)。在這些國家,尤需加緊努力減少漏報,並提高患者診療可及性。
隨著各國努力提高結核病診斷和治療能力以縮小結核病發病率和登記報告率之間的差距,需要監測細菌學確診的登記患者所占比例以確保他們得到正確診斷,並及時予以最有效的治療處方,並通過擴大WHO推薦診斷工具(如快速分子檢測)作為初始診斷工具的使用範圍,以提高細菌學確診結核病患者數。2019年,細菌學確診的結核病患者占57%,較2018年的55%略有增加。在高度敏感診斷工具普及的高收入國家,約80%的結核病患者為細菌學陽性。
2019年,登記報告的結核病患者中,亦接受HIV檢測的患者比例達69%,高於2018年的64%。WHO非洲區域結核病高負擔主要由HIV引起,該區域86%的結核病患者接受HIV檢測,並報告有456,426例結核病合併HIV感染者,其中88%在接受反轉錄病毒治療。
2018年新發結核病患者的治療成功率為85%。

抗藥性結核病:診斷和治療

根據WHO指南, MDR/RR-TB的發現首先需要細菌學確認結核病後,進一步行快速分子檢測、痰培養或基因序列來檢測結核菌抗藥情況。MDR/RR-TB的治療需使用包含二線藥物的處方治療9-20個月,並啟動藥物不良反應的諮詢與監測。WHO推薦擴大全口服藥物治療處方的使用。
2018-2019年,MDR/RR-TB的診斷和治療方面取得一些進展。2019年全球有61%的細菌學確診的結核病患者接受Rifampicin抗藥檢測,高於2017年的51%和2012年的7%。初治結核病患者的檢測覆蓋率為59%,復發患者的檢測覆蓋率為81%。2019年,全球發現並登記MDR/RR-TB患者計有206,030例,較2018年的186,883例增加了10%,其中177,099例患者被納入治療,較2018年的156,205例有所增加。
儘管取得了一定的進步,但2019年納入治療的患者比例僅占MDR/RR-TB估算患者數的38%。縮小這一巨大差距需要採取下列一項或多項措施:提升結核病診斷能力;提高細菌學確診的結核病患者比例;擴大細菌學確診的結核病患者抗藥檢測比例;確保所有診斷為MDR/RR-TB的患者均納入治療。
2019年,全球估算新發MDR/RR-TB患者數與納入治療患者數間差距的77%源於10個國家,這些國家的努力對縮小這一差距的意義重大。上述差距的41%由中國和印度造成。
MDR/RR-TB患者的最新治療結果數據顯示,全球MDR/RR-TB患者治療成功率為57%。三個結核病高負擔國家(衣索比亞、哈薩克和緬甸)因其結核病治療覆蓋率高,MDR/RR-TB治療成功率較高(≥75%)而得到WHO肯定。

結核病預防服務

用於降低結核感染發展為開放性結核病風險的主要醫療保健介入是結核病預防性治療。其他介入措施包括結核病感染預防和控制,為兒童接種卡介苗(BCG)可提供保護,尤其可預防兒童免於罹患嚴重類型的結核病。
WHO指南建議對PLHIV、細菌學確診肺結核病例的家庭密切接觸者及臨床高風險人群(例如接受透析的人群)提供結核病預防性治療。2019年,全球共有410萬人接受結核病預防性治療,高於2018年的220萬人。
PLHIV占2019年接受TPT總數的85%(350萬)。在350萬人中,印度、坦尚尼亞聯合共和國和南非分別占了25%、17%和14%。
結核病家庭密切接觸者中,有提供預防性治療的人數相對少的多:2018年為423,607例,2019年為538,396例。其中,81%為5歲以下兒童(2018年為349,796例,2019年為433,156例,相當於估計符合條件的130萬人中的27%和33%),19%為其他年齡組人群(2018年為73,811例,2019年為105,240例)。要實現聯合國結核病高層會議確定的目標,還需要大規模的擴大推廣TPT。與COVID-19大流行密切接觸者一同追蹤協作可能會有所幫助。
COVID-19大流行亦強調,在衛生保健機構和公共聚集場所啟動保護醫護人員及就診者感染預防和控制工作的重要性。
2019年,153個國家報告將卡介苗接種作為國家計劃免疫的標準項目,其中87個報告覆蓋率≥90%。

為結核病預防、診斷和治療提供資金

自2006年以來,提供結核病預防、診斷和治療服務的經費翻了一番,但仍遠低於所需的經費數量。
在121個中低收入國家的報告數據(占全球報告結核病例的98%),預計2020年結核病防控經費將達到65億美元,高於2017年至2019年這些國家每年60-61億美元的估計支出,但到2022年仍僅占全球目標(每年至少130億美元)的50%。此外,由於結核病防控相關經費可能被挪用應對COVID-19,最後的金額可能更低。
與前幾年一樣,2020年獲得的大部分經費(85%)來自國內。這一經費總額受到金磚國家集團(巴西、俄羅斯、印度、中國和南非)的極大影響。2020年,57%的結核病防控可用經費來自金磚國家,其中97%來源於國內經費。
在其他中低收入國家,國際捐助的經費仍然至關重要,占金磚國家以外25個結核病高負擔國家可用結防經費的44%,占所有低收入國家可用結防經費的57%。
根據國家結核病項目(NTP)的報告,國際捐助的結防經費從2019年的9億美元增加到2020年的10億美元。單一最大的經費來源(占2020年總數的77%)是全球防治愛滋病、結核病和瘧疾基金(全球基金)。最大的雙邊捐助者是美國政府,它與全球基金提供和分配的經費相結合,為全球結核病防控提供了近50%的國際捐助經費。

全民健康覆蓋、社會決定因素和多部門協作

只有在以實現全民健康覆蓋(UHC)為導向,啟動多部門協作問責共同擔起消除結核病疫情決定因素及其社會經濟影響的前提下,提供結核病相關診治及預防服務,才有可能實現終止結核病策略2020年及2025年的相關里程碑。
UHC意味著每個人都可以在不遭受經濟困難的情況下,獲得他們所需要的健康服務。SDG目標3.8指出到2030年實現UHC;衡量該目標實現進展的兩個指標是UHC服務覆蓋指數(SCI),以及出現與家庭支出或收入相關的醫療保健家庭支出較大的人口比率。
2000-2017年,全球SCI穩定增加,從2000年的45分(共100分)增加至2017年的66分,WHO所有區域和世界銀行所有收入群體都有所改善。然而,2017年30個結核病高負擔國家的SCI值大部分尚介於在40-60範圍內。
2015年,至少有9.3億人(占世界人口的12.7%),其醫療自付支出占家庭總支出或收入10%或以上(SDG框架內使用的閾值,達到或超過該閾值將一般人群的直接健康支出定義為災難性支出),高於2010年的9.4%。
在結核病高負擔國家中,泰國的SCI(高達80)脫穎而出,災難性衛生支出水平低(占家庭的2%),巴西和中國的SCI都相對較高(為79)。
許多新發結核病病例可歸因於五個危險因素:營養不良、HIV感染、酗酒、吸菸(特別是在男性中)和糖尿病。2019年,這些風險因素的病例估計數量分別為220萬、76萬、72萬、70萬和35萬。在COVID-19大流行的情況下,多部門協作解決上述因素和其他結核病疫情決定因素及其後果,包括提升人均GDP、消除貧困和完善社會保障,變得比以往都更為重要。
應WHO總幹事在聯合國高層會議提出的要求,WHO於2019年5月發布結核病多部門問責框架(MAF-TB)。該框架有四個主要組成部分:承諾、行動、監督、報告和審查。它們既適用於全球/地區層級,也適用於國家(包括國家以下)層面。
在全球層面,WHO採取的行動包括:制定MAF-TB清單、高層級特派團、WHO總幹事Find. Treat. All EndTB 倡議、民間社會(例如WHO民間社會結核病工作組)和青年的參與、更新指南和工具、制定和發布結核病研究和創新的全球戰略。通過每年多次的數據收集、WHO全球結核病報告、向世界衛生大會提交的結核病報告和聯合國秘書長2020年結核病進展報告,確保全球監督、報告和審查。
各國已經開始適應和啟用MAF-TB框架。就2020年的進展而言,25個結核病高負擔國家報告,自聯合國結核病高層會議以來,它們制定或更新了結核病國家戰略計劃,其中29個國家報告民間社會和受結核影響社區的參與情況。大多數結核病高負擔國家(27/30)報告,它們編撰了年度結核病報告。16個結核病高負擔國家制定並啟用了高層級審查機制。目前正在對WHO制定的問責清單實際實施狀況進行詳細評估。

結核病研究與創新

如果不進一步加強研究和創新,為2030年制定的SDG和終止結核病策略相關目標將無法實現。到2025年需要實現技術突破,這樣全球結核病發病率的年下降速度可以加快到平均每年17%。重點科研項目包括降低感染風險的疫苗、降低目前約20億LTBI開放性結核病進展風險的疫苗或新型化療處方、床邊快速診斷以及更簡單、療程更短的抗結核治療。
診斷科研管道內的在研檢測、產品或方法數量看起來十分的可觀。實例包括數個基於試劑盒的用於檢測結核抗藥性的技術;用於直接從痰液標本中檢測抗藥性結核的下一代序列(NGS)試驗;以及用於檢測結核感染的新型皮試和γ干擾素釋放試驗(IGRA)。
截至2020年8月,有22種藥物、多種不同的抗結核藥物處方和14種研發中疫苗正在進行臨床試驗。
M72/AS01E研發中的疫苗IIb期臨床試驗的最終結果顯示,隨機訪視3年後,結核感染患者的疫苗致免疫力估計值為50%(90%CI:12-71%)。如果在III期臨床試驗中可以進一步證實該結果,此疫苗有望改變全球結核病防控工作。2020年,蓋茨醫學研究所(Gates Medical Research Institute)獲得了為低收入國家進一步研發M72/AS01E的許可證。
2020年8月,所有WHO成員國通過世界衛生大會決議,採納《結核病研究與創新全球策略》。該策略旨在支持各國和利益相關方將《莫斯科宣言》和聯合國結核病高層會議政治宣言中的承諾轉化為具體行動。WHO還制定了結核病/COVID-19研究綱要,並推出了一個工具包,以支持數位技術在結核病護理中的擴大使用。

結 語

聯合國所有成員國的首腦都承諾到2030年「終止全球結核病疫情」,並以具體的里程碑和目標為後盾。
該計畫正在逐步進展中。2019年底,減少結核病疾病負擔、改善結核病預防和護理可及性,以及追加全球結防經費的融資都朝著正確方向發展。WHO歐洲區域和幾個結核病高負擔國家即將實現2020年結核病發病和死亡病例減少的里程碑。然而,從全球層面來看,既定的防控里程碑和目標尚無法按時完成,同時,COVID-19大流行仍對全球結防形勢造成威脅,導致實現以上目標的進展停滯,甚至倒退。聯合國秘書長2020年結核病防控進展情況報告敦促各國執行10項優先措施,從而達到相關結防目標,進而減少結核病導致的巨大人類和社會代價。
本報告與聯合國秘書長2020年結核病進展報告傳遞的主旨是一致的。高層級的承諾,激發了為實現終止結核病策略相關目標方面取得的全球、區域和國家層面的進展。但全球要想如期實現既定的結防目標,特別是在COVID-19大流行的環境下,尚需緊急且更積極的投入。


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